Приложение № 2
к Правилам по охране труда при
эксплуатации электроустановок,
утвержденным приказом Минтруда России
от 15 декабря 2020 г. № 903н
Рекомендуемый образец
УДОСТОВЕРЕНИЕ
О ПРОВЕРКЕ ЗНАНИЙ ПРАВИЛ РАБОТЫ В ЭЛЕКТРОУСТАНОВКАХ
Первая страница:
|
|
|
|
УДОСТОВЕРЕНИЕ № ___ |
| Фото работника |
|
________________________________ (организация) ________________________________ (структурное подразделение) Дата выдачи "__"_________ 20__ г. | М.П. |
|
|
|
________________________________ (подпись работника) | ||
Без записей результатов проверки знаний недействительно. Во время выполнения служебных обязанностей работник должен иметь удостоверение при себе. | |||
Вторая страница:
___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________________________________ (должность)
Допущен в качестве ____________________________________________________ _______________________________________________________________________ к работам в электроустановках напряжением _____________________________ | |||
М.П. | |||
Работодатель | _________________ (ответственный за электрохозяйство) | ___________ (подпись) | ___________________ (фамилия, инициалы) |
Третья страница:
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ | |||||
Дата проверки | Причина проверки | Группа по электробезопасности | Общая оценка | Дата следующей проверки | Подпись председателя комиссии |
|
|
|
|
|
|
Четвертая страница:
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ ПО УСТРОЙСТВУ И ТЕХНИЧЕСКОЙ ЭКСПЛУАТАЦИИ | ||||
Дата проверки | Причина проверки | Оценка | Дата следующей проверки | Подпись председателя комиссии |
|
|
|
|
|
Пятая страница:
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ ПО ОХРАНЕ ТРУДА | |||||
Дата проверки | Причина проверки | Группа по электробезопасности | Оценка | Дата следующей проверки | Подпись председателя комиссии |
|
|
|
|
|
|
Шестая страница:
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ ПО ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ | ||||
Дата проверки | Причина проверки | Оценка | Дата следующей проверки | Подпись председателя комиссии |
|
|
|
|
|
Седьмая страница:
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ ПО ПРОМЫШЛЕННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ И ДРУГИХ СПЕЦИАЛЬНЫХ ПРАВИЛ | |||
Дата проверки | Наименование Правил | Решение комиссии | Подпись председателя комиссии |
|
|
|
|
Восьмая страница:
СВИДЕТЕЛЬСТВО НА ПРАВО ПРОВЕДЕНИЯ СПЕЦИАЛЬНЫХ РАБОТ | ||
Дата | Наименование работ | Подпись председателя комиссии |
|
|
|