В соответствии с пунктом 6 статьи 284.1 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2001, N 33, ст. 3413; 2011, N 1, ст. 7; N 24, ст. 3357) приказываю:

1. Утвердить форму Сведений о доле доходов организации от осуществления образовательной и (или) медицинской деятельности в общей сумме доходов, о численности работников в штате организации и о численности медицинского персонала, имеющего сертификат специалиста, в штате организации согласно приложению к настоящему Приказу.

2. Управлениям Федеральной налоговой службы по субъектам Российской Федерации довести настоящий Приказ до нижестоящих налоговых органов и обеспечить его применение.

3. Установить, что настоящий Приказ применяется начиная с представления налоговой декларации по налогу на прибыль организаций за налоговый период 2011 года.
 

Руководитель

Федеральной налоговой службы

М.В.МИШУСТИН
 
 
 
 
 

Приложение

к Приказу ФНС России

от 21.11.2011 N ММВ-7-3/892@

+-+¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦+-+          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦+-+      ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦             +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   1230¦¦1010             +-+-+-+-+-+-+-+-+-+      +-+-+-+
                      КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Стр. ¦0¦0¦1¦
                          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+      +-+-+-+
 
                                                             Форма по КНД 1150022
 
                                    СВЕДЕНИЯ
           о доле доходов организации от осуществления образовательной
            и (или) медицинской деятельности в общей сумме доходов,
          о численности работников в штате организации и о численности
            медицинского персонала, имеющего сертификат специалиста,
                               в штате организации
 
                        +-+-+-+-+                     +-+-+-+           +-+-+-+-+
Представляется          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Номер корректировки ¦ ¦ ¦ ¦  Отчетный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
в налоговый орган (код) +-+-+-+-+ <*>                 +-+-+-+  год      +-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                           (наименование организации)
                           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Номер контактного телефона ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
 
Сведения составлены на 2 листах
 
-----------------------------------------+---------------------------------------
    Достоверность и полноту сведений,    ¦   Заполняется работником налогового
    указанных в настоящих сведениях,     ¦                 органа
              подтверждаю:               ¦     данные о представлении сведений
                                         ¦
 +-+ 1 - налогоплательщик,               ¦                             +-+-+
 ¦ ¦ 2 - представитель налогоплательщика ¦Данные сведения представлены ¦ ¦ ¦
 +-+                                     ¦(код)                        +-+-+
                                         ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦Сведения представлены на 2 листах
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦Дата              +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦представления     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦сведений          +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦Зарегистри- +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦рован за N  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
 (фамилия, имя, отчество <**> полностью) ¦            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦
      (наименование организации -        ¦
    представителя налогоплательщика)     ¦
                                         ¦
                    +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+¦
Подпись ______ Дата ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
                    +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+¦
МП                                       ¦
          Наименование документа,        ¦
 подтверждающего полномочия представителя¦
                                         ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦_____________________   _______________
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦   (Фамилия, И.О.)        (подпись)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦
                                         ¦
 
    --------------------------------
    <*> Указывается: 0 - первичные сведения; 1, 2 и т.д. - номер корректировки
для уточненных сведений.
    <**> При наличии отчества.
+-+                                                                           +-+
+-+                                                                           +-+
 
+-+¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦+-+          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦+-+      ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦             +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   1230¦¦1027             +-+-+-+-+-+-+-+-+-+      +-+-+-+
                      КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Стр. ¦0¦0¦2¦
                          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+      +-+-+-+
 
        Расчет доли доходов организации от осуществления образовательной
       и (или) медицинской деятельности в общей сумме доходов организации
 
           Показатели               Код строки             Сумма (руб.)
               1                        2                       3
 
Общая сумма доходов, учитываемых                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
при определении налоговой базы         010        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
по налогу на прибыль организации,                 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
 
   в том числе:
 
   доходы от реализации при                      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   осуществлении образовательной       011       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   и (или) медицинской деятельности              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   <*>
 
   внереализационные доходы,                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   связанные с осуществлением          012       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   образовательной и (или)                       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   медицинской деятельности <*>
 
Доля дохода от осуществления                     +-+-+-+
образовательной и (или)                013       ¦ ¦ ¦ ¦
медицинской деятельности                         +-+-+-+
в общей сумме доходов (%) <*>
(стр. 011 + стр. 012) :
стр. 010 X 100%
 
              Сведения о численности работников в штате организации
                    на 1 число каждого месяца отчетного года
 
 Код строки          Дата         Численность       Численность медицинского
                                  работников     персонала, имеющего сертификат
                                   в штате            специалиста, в штате
                                  организации           организации <**>
 
                                                     количество            %
      1                2               3                 4                 5
 
                               +-+-+-+-+-+-+-+    +-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+
 020            на 1 января    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦        ¦ ¦ ¦
                               +-+-+-+-+-+-+-+    +-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+
 
                               +-+-+-+-+-+-+-+    +-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+
 021            на 1 февраля   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦        ¦ ¦ ¦
                               +-+-+-+-+-+-+-+    +-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+
 
                               +-+-+-+-+-+-+-+    +-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+
 022            на 1 марта     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦        ¦ ¦ ¦
                               +-+-+-+-+-+-+-+    +-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+
 
                               +-+-+-+-+-+-+-+    +-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+   
 023            на 1 апреля    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦        ¦ ¦ ¦
                               +-+-+-+-+-+-+-+    +-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+
 
                               +-+-+-+-+-+-+-+    +-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+
 024            на 1 мая       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦        ¦ ¦ ¦
                               +-+-+-+-+-+-+-+    +-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+
 
                               +-+-+-+-+-+-+-+    +-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+
 025            на 1 июня      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦        ¦ ¦ ¦
                               +-+-+-+-+-+-+-+    +-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+
 
                               +-+-+-+-+-+-+-+    +-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+
 026            на 1 июля      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦        ¦ ¦ ¦
                               +-+-+-+-+-+-+-+    +-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+
 
                               +-+-+-+-+-+-+-+    +-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+
 027            на 1 августа   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦        ¦ ¦ ¦
                               +-+-+-+-+-+-+-+    +-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+
 
                               +-+-+-+-+-+-+-+    +-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+
 028            на 1 сентября  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦        ¦ ¦ ¦
                               +-+-+-+-+-+-+-+    +-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+
 
                               +-+-+-+-+-+-+-+    +-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+
 029            на 1 октября   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦        ¦ ¦ ¦
                               +-+-+-+-+-+-+-+    +-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+
 
                               +-+-+-+-+-+-+-+    +-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+
 030            на 1 ноября    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦        ¦ ¦ ¦
                               +-+-+-+-+-+-+-+    +-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+
 
                               +-+-+-+-+-+-+-+    +-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+
 031            на 1 декабря   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦        ¦ ¦ ¦
                               +-+-+-+-+-+-+-+    +-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+
 
                               +-+-+-+-+-+-+-+    +-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+
 032            на 31 декабря  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦        ¦ ¦ ¦
                               +-+-+-+-+-+-+-+    +-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+
 
Подтверждаю, что непрерывно в течение налогового периода численность работников
в штате организации составляла не менее 15 работников (численность медицинского
персонала,   имеющего   сертификат  специалиста, в общей численности работников
непрерывно составляла не менее 50 процентов <**>)
 
    --------------------------------
    <*> Определяются  в  соответствии  с  подпунктом  2  пункта  3 статьи 284.1
Налогового кодекса Российской Федерации.
    <**> По организациям, осуществляющим медицинскую деятельность.
 
  Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
+-+       ______________ (подпись)         __________________ (дата)          +-+
+-+                                                                           +-+