Приложение
к Положению о Реестре 
субъектов малого 
предпринимательства
в Московской области 

В Комитет по развитию 
предпринимательства 
Московской области

ЗАЯВЛЕНИЕ 

 о внесении в Реестр субъектов малого предпринимательства в Московской области,

В соответствии с Законом Московской области № 137/2006-ОЗ “О поддержке малого предпринимательства в Московской области” 

(полное наименование организации)

просит о внесении в Реестр субъектов малого предпринимательства в Московской области и выдаче свидетельства установленного образца.

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ О СУБЪЕКТЕ	 МАЛОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА

1. Местоположение субъекта, указанное в учредительных или регистрационных документах (юридический адрес)
																												
 (индекс)                                                              (регион, район)
																												
             (населенный пункт)                                                                 (улица)

								(дом)                                           (офис)

2. Фактическое местоположение  (фактический адрес)
																												
(индекс)                                                                (регион, район)

            (населенный пункт)                                                                                 (улица)
																												
								(дом)                                           (офис)

3.Телефон													                 Факс												

Электронная почта																			

4. Руководитель																			
                               (должность)
																			
                                        (фамилия, имя, отчество) 
5. Идентификационный номер налогоплательщика															
     Номер ГНИ							

6. Коды:	ОКПО									ОКОПФ					    ОКФС						

ОКВЭД																																							

7. Регистрационное свидетельство: №   		Дата регистрации									
										            (день)  (месяц)       (год)
Орган регистрации		

8. Доля государственных (муниципальных) юридических лиц, некоммерческих организаций и
     юридических лиц, не являющихся субъектами малого предпринимательства (в%) 			

9. Среднесписочная численность работающих на последнюю дату отчетного периода (чел.)				

10. Выручка за последний отчетный период и аналогичный период прошлого года (в тыс.руб.):
код ОКВЭД                            отчетный период                     период  прошлого года            код ОКВЭД                  отчетный период              период прошлого года

																																									

11. Дополнительные показатели (в тыс.руб)
 Инвестиции в основной капитал (в тыс.руб.)																

 Объем выпускаемой продукции, работ, услуг  (в тыс.руб)																
      в т.ч. по основному виду деятельности 																

Налоговые платежи,								
В т.ч.  в областной бюджет 								

12. Дополнительная информация

																												

13. Последняя дата отчетного периода:															
                                                                                                       (день)               (месяц)               (год)

	Заявитель настоящим подтверждает и гарантирует, что вся информация, содержащаяся в заявлении и прилагаемых документах, является   подлинной   и может быть использована для целей, предусмотренных Законом  РФ № 88-ФЗ “О государственной поддержке малого предпринимательства в Российской Федерации”, и также Законом Московской области № 137/2006-ОЗ “О поддержке малого предпринимательства в Московской области.

М.П.

			___________________                                        	___________________________
                                           (подпись руководителя)                                                                 (Ф.И.О)

									____________________________
									                       (дата)