Приложение N 4
к Правилам по охране труда при работе на
высоте, утвержденным приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 16 ноября 2020 г. N 782н
Рекомендуемый образец
Личная книжка учета работ на высоте
Обложка
Адрес организации: ______________________________ ______________________________ ______________________________ | ЛИЧНАЯ КНИЖКА учета работ на высоте |
Страницы 2-3
-------------------------------------------+-------------------------------------------------------
Рег. номер +------------+|Личная книжка выдана:
Дата "____"_____________ | ||_____________________________________________________
20___ | Фото 3 х4 || (наименование организации, выдавшей личную книжку)
Фамилия________________ | ||на основании удостоверения N_______
Имя____________________ | ||от "____"_____________ 20___ г.
Отчество (при | ||_____________________________________________________
наличии)________________ | ||_____________________________________________________
(личная подпись) | ||Руководитель образовательного
Личная книжка N_____ | ||учреждения:_________ ____________________
Дата рождения: | || (подпись) (фамилия, инициалы)
+------------+| +---------------+------------------+-----------------+
| |Рег. номер___ |Рег. номер___ |Рег. номер___ |
| |Лич. книжка |Лич. книжка N___ |Лич. книжка N___ |
| |N___ |Дата выдачи___ |Дата выдачи___ |
| |Дата выдачи___ |Дата | |
| |Дата |окончания___ | |
| |окончания___ |Всего часов на | |
| |Всего часов на |высоте___ | |
| |высоте___ | | |
| +---------------+------------------+-----------------+
|
--------------------------------------------+--------------------------------------------------------
Страницы 4-5
---------------------------------------------------+----------------------------------------------
Заключение врача о допуске к работе по результатам |
медицинского обследования | +------------+------------+---------------+
| | Дата | Заключение | фамилия, |
+--------------------------------------------+ | |обследования| врача, | инициалы, |
| Группа крови | | | |N медицинс- | подпись и |
+--------------------------------------------+ | | |кой справки | личная печать |
| | | | врача |
Карточка медицинского страхования | +------------+------------+---------------+
+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | +------------+------------+---------------+
+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | | | | |
| +------------+------------+---------------+
| | | | |
+------------+-----------------+---------------+ | +------------+------------+---------------+
| Дата |Заключение врача,| фамилия, | | | | | |
|обследования| N медицинской | инициалы, | | +------------+------------+---------------+
| | справки | подпись и | | | | | |
| | | личная печать | | +------------+------------+---------------+
| | | врача | | | | | |
+------------+-----------------+---------------+ | +------------+------------+---------------+
| | | | | | | | |
+------------+-----------------+---------------+ | +------------+------------+---------------+
| | | | | | | | |
+------------+-----------------+---------------+ | +------------+------------+---------------+
| | | | | | | | |
+------------+-----------------+---------------+ | +------------+------------+---------------+
| | | | | | | | |
+------------+-----------------+---------------+ | +------------+------------+---------------+
| | | | |
| +------------+------------+---------------+
----------------------------------------------------+-----------------------------------------------
Страницы 6-9
Сведения о профессиональной подготовке, аттестации и повышении квалификации | |||||||||
Дата | Место проведения курса, образовательное учреждение, организация | Наименование курса | Максимальная высота/ продолжительность курса | Результаты аттестации, N сертификата (удостоверения, протокола) | Подпись, печать | ||||
Сведения включают в себя начальную подготовку, курсы переподготовки или повышения квалификации, тренинги, курсы по оказанию первой помощи пострадавшим на производстве, сертификацию на соответствие российским или международным требованиям. | |||||||||
Страницы 10-69
Сведения об опыте работы | Сведения об опыте работы | |||||||||||
Дата | Наименование предприятия, проводившего работы | Вид проведенной работы, номер наряда-допуска | Место работ | Продолжительность работ (в часах) | Максимальная высота, (м) | Подпись лица, ответственного за производство работ, печать организации (при наличии) | ||||||
ИТОГО: | ||||||||||||