ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН В ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
В целях совершенствования системы обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области и реализации прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи Правительство Ленинградской области постановляет:
Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области.
Губернатор
Ленинградской области
В.Сердюков
УТВЕРЖДЕНЫ
постановлением Правительства
Ленинградской области
от 11.12.2008 N 390
(приложение)
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН
В ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Общие положения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области (далее - Правила) разработаны в соответствии с законами Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", Федеральным законом от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 3 октября 2003 года N 3856/30-3/и (с изменениями), другими нормативными правовыми актами Российской Федерации и нормативными правовыми актами Ленинградской области, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.
1.2. Правила устанавливают порядок и условия осуществления обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области.
1.3. Гражданам Российской Федерации гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ленинградской области.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования в Ленинградской области (далее - Территориальная программа ОМС) является частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в Ленинградской области.
Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи.
1.4. Субъектами медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение.
1.5. Реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования в Ленинградской области обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования.
Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования (далее - ЛОФОМС) осуществляет обязательное медицинское страхование граждан через свои филиалы, а также через страховые медицинские организации, заключившие договор обязательного медицинского страхования работающих граждан и договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан по формам согласно приложениям 1 и 2 к настоящим Правилам.
Функции обязательного медицинского страхования по защите прав граждан и осуществлению контроля качества медицинской помощи в отношении граждан, застрахованных в других субъектах Российской Федерации (в том числе жителей Ленинградской области), осуществляют ЛОФОМС и страховые медицинские организации, работающие в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области, в порядке, установленном правлением ЛОФОМС.
2. Взаимодействие ЛОФОМС и страхователя
2.1. ЛОФОМС осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1, а также Положением о Ленинградском областном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Законодательного собрания Ленинградской области от 26 марта 2008 года N 267.
2.2. Страхователем неработающих граждан является Правительство Ленинградской области.
Функции страхователя неработающих граждан от имени Правительства Ленинградской области осуществляет комитет по здравоохранению Ленинградской области, в том числе:
уплату взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в ЛОФОМС за счет средств, предусматриваемых на эти цели в областном бюджете Ленинградской области на соответствующий финансовый год;
отбор на конкурсной основе страховых медицинских организаций на право заключения договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан;
утверждение приказом комитета по здравоохранению Ленинградской области согласованного с ЛОФОМС порядка организации обязательного медицинского страхования неработающих граждан.
2.3. Страхователями работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.
2.4. ЛОФОМС осуществляет регистрацию страхователей при обязательном медицинском страховании в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.
3. Взаимодействие страхователя и страховой медицинской организации
3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018, страховыми медицинскими организациями (страховщиками), осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в установленном порядке.
3.2. Взаимодействие страхователя и страховой медицинской организации осуществляется на основании договора обязательного медицинского страхования работающих граждан и договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан.
3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
3.4. Договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан заключается на три года. Договор прекращает свое действие в отношении граждан, в пользу которых другими страхователями заключен договор обязательного медицинского страхования работающих граждан.
3.5. Отбор страховых медицинских организаций на право заключения договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан осуществляется комитетом по здравоохранению Ленинградской области путем проведения открытого конкурса в соответствии с Федеральным законом от 21 июля 2005 года N 94-ФЗ "О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд".
3.6. В целях заключения договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан администрациями муниципальных районов (городского округа) Ленинградской области представляются в комитет по здравоохранению Ленинградской области списки неработающих граждан в порядке и сроки, утверждаемые комитетом по здравоохранению Ленинградской области.
3.7. При реорганизации страховой медицинской организации в период действия договора обязательного медицинского страхования работающих граждан и договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан права и обязанности по указанным договорам переходят к страховой медицинской организации - правопреемнику реорганизуемой страховой медицинской организации.
3.8. Максимальный объем обязательств страховой медицинской организации по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и договора обязательного медицинского страхования работающих граждан) не определяется.
4. Взаимодействие ЛОФОМС и страховой медицинской организации
4.1. Взаимодействие ЛОФОМС и страховой медицинской организации осуществляется на основании договора Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, заключаемого по форме согласно приложению 3 к настоящим Правилам.
ЛОФОМС не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора при наличии у страховой медицинской организации заключенных договора обязательного медицинского страхования работающих граждан и договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан, договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение 4 к Правилам), обеспечивающих реализацию Территориальной программы ОМС.
4.2. ЛОФОМС:
финансирует страховые медицинские организации на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию;
обеспечивает выполнение страховыми медицинскими организациями обязательств по заключенным договорам обязательного медицинского страхования граждан путем оплаты лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), оказанной застрахованным гражданам медицинскими учреждениями, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС;
осуществляет контроль за целевым использованием средств страховыми медицинскими организациями.
4.3. Оплата счетов медицинских учреждений за оказанную лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги) осуществляется ЛОФОМС после представления страховой медицинской организацией в установленном порядке документов о проведении проверки сводных счетов на оплату лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) и реестров к сводным счетам.
4.4. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Ленинградской области, отвечают перед ЛОФОМС за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров средствами, полученными от ЛОФОМС, и представляют необходимую информацию ЛОФОМС.
4.5. При неуплате страхователем неработающих граждан до 25-го числа текущего месяца страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование неработающих граждан ЛОФОМС информирует страховую медицинскую организацию об отсутствии платежей, а также органы исполнительной власти Ленинградской области о неисполнении действующего законодательства.
При неуплате страхователем работающих граждан налогов, установленных законодательством Российской Федерации, в части, подлежащей перечислению в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования через счета Управления Федерального казначейства по Ленинградской области, ЛОФОМС информирует страховую медицинскую организацию об отсутствии платежей.
Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор обязательного медицинского страхования работающих граждан со страхователем, не уплачивающим страховые взносы.
В случае неуплаты страхователем страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование ЛОФОМС оплачивает за счет имеющихся резервов счета медицинских учреждений за лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги), оказанную застрахованным гражданам, в течение двух месяцев со дня извещения страховой медицинской организации об отсутствии страховых взносов (платежей).
По истечении двух месяцев в случае нерасторжения договора обязательного медицинского страхования работающих граждан страховая медицинская организация оплачивает лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги), оказанную застрахованным гражданам, в полном объеме за счет собственных средств.
В случае несвоевременного или неполного перечисления ЛОФОМС страховой медицинской организации средств на ведение дела из расчета утвержденных в установленном порядке нормативов страховая медицинская организация вправе потребовать от ЛОФОМС уплаты пени в размере 0,05 процента от суммы неполученных средств за каждый день просрочки.
4.6. Средства, полученные от ЛОФОМС, используются страховой медицинской организацией на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, в том числе на формирование фонда оплаты труда работников.
Средства, полученные страховой медицинской организацией от ЛОФОМС в виде пени, направляются на ведение дела.
5. Взаимодействие медицинских учреждений, страховой медицинской организации и ЛОФОМС
5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.
5.2. Взаимодействие медицинских учреждений, страховой медицинской организации и ЛОФОМС осуществляется на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
5.3. Медицинские учреждения ведут учет лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), оказанной застрахованным гражданам, и представляют ЛОФОМС и страховым медицинским организациям в установленном порядке необходимые финансовые, статистические и медицинские сведения.
5.4. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемой лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) и за отказ в оказании лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) застрахованным гражданам.
5.5. В случае необходимости оказания гражданину медицинских услуг, на которые медицинское учреждение не имеет лицензии, гражданин может быть направлен в медицинское учреждение, имеющее соответствующую лицензию.
5.6. Порядок оплаты лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования утверждается совместным приказом комитета по здравоохранению Ленинградской области и ЛОФОМС.
Тарифы на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования определяются соглашением между комитетом по здравоохранению Ленинградской области, Ленинградской областной общественной организацией медицинских работников, Ассоциацией страховых медицинских организаций Ленинградской области, органами местного самоуправления, Ленинградским областным фондом обязательного медицинского страхования и утверждаются межведомственной (согласительной) комиссией в обязательном медицинском страховании на территории Ленинградской области в виде генерального тарифного соглашения.
5.7. При оказании лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) на территории Ленинградской области гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, осуществляются межтерриториальные взаиморасчеты в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
Медицинское учреждение, участвующее в реализации территориальной программы ОМС, оказавшее услуги гражданину, застрахованному в другом субъекте Российской Федерации, формирует и направляет ЛОФОМС счет на оплату оказанной услуги.
5.8. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию ЛОФОМС не возмещает полностью или частично затраты медицинского учреждения по оказанию лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) путем удержания денежных средств медицинского учреждения в установленном порядке.
Удержанные денежные средства используются на оплату лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) застрахованным гражданам.
5.9. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), предоставленной застрахованным гражданам, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и областным законодательством.
5.10. В случае несвоевременного исполнения ЛОФОМС обязательств по оплате лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) медицинское учреждение вправе потребовать уплаты пени в размере одной трехсотой действующей ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации за каждый день просрочки.
5.11. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора обязательного медицинского страхования работающих граждан и договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан страховая медицинская организация извещает медицинское учреждение и ЛОФОМС и уведомляет о признании страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования по указанным договорам недействительными.
5.12. Медицинское учреждение, участвующее в реализации Территориальной программы ОМС, не позднее 30 календарных дней с момента заключения договора о предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию обязано представить гражданам, получающим лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги) в медицинском учреждении, следующую информацию:
перечень медицинских услуг, входящих в Территориальную программу ОМС и оказываемых в медицинском учреждении;
список врачей, работающих в медицинском учреждении;
сведения о местонахождении и телефонах страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование на территории Ленинградской области, о местонахождении и телефонах органов управления здравоохранением и ЛОФОМС;
перечень платных медицинских услуг, оказываемых гражданам сверх объема Территориальной программы ОМС, а также прейскуранты (выписки из прейскурантов) на предоставляемые виды платных медицинских услуг;
копию лицензии медицинского учреждения на право оказания соответствующих медицинских услуг;
сведения (объявления) о режиме работы медицинского учреждения, его юридическом адресе (местонахождении) и номере телефона.
Информация представляется в наглядной и доступной форме в удобном для ознакомления месте.
5.13. Страховая медицинская организация обязана предоставлять застрахованным гражданам следующую информацию:
о правах граждан в системе обязательного медицинского страхования;
о правах пациента;
о местонахождении и номерах телефонов страховой медицинской организации и служб по защите прав застрахованных граждан;
о порядке организации страховой медицинской организацией приема граждан;
о порядке приема иногородних граждан;
о порядке организации и оплаты лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) гражданам при отсутствии у них регистрации по месту жительства и месту пребывания;
о порядке организации и оплаты медицинской помощи гражданам при отсутствии у них страхового медицинского полиса.
Информация предоставляется в наглядной и доступной форме в удобном для ознакомления месте в страховой медицинской организации и во всех медицинских учреждениях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры, с момента вступления указанных договоров в силу.
5.14. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), использует поступившие средства в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию по тарифам, принятым в рамках генерального тарифного соглашения, утвержденного межведомственной (согласительной) комиссией в обязательном медицинском страховании на территории Ленинградской области.
5.15. Правоотношения сторон, участвующих в реализации пилотных проектов по целевому бюджетированию, ориентированному на результат, и одноканальному финансированию в сфере здравоохранения Ленинградской области, регламентируются нормативными правовыми актами Ленинградской области об указанных пилотных проектах, положением об оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области, решениями межведомственной (согласительной) комиссии в обязательном медицинском страховании на территории Ленинградской области, а также договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, права и обязанности застрахованных граждан
6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 года N 41, страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (далее - страховой полис) является документом, удостоверяющим заключение договора обязательного медицинского страхования граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.
Форма страхового полиса и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации.
Страховой полис выдается страховой медицинской организацией в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.
Страховой полис находится на руках у застрахованного гражданина.
ЛОФОМС и страховая медицинская организация принимают меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых полисов.
6.2. При обращении за лечебно-профилактической помощью застрахованный гражданин обязан предъявлять страховой полис вместе с документом, удостоверяющим личность.
В случае необходимости получения лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) застрахованным гражданам, не имеющим возможности предъявить страховой полис, медицинское учреждение получает от обратившегося за медицинской помощью гражданина информацию о факте страхования или наименовании страховой медицинской организации и проверяет наличие сведений о гражданине в базе застрахованных ЛОФОМС.
При отсутствии в базе застрахованных ЛОФОМС сведений о страховой принадлежности гражданина либо при истечении срока действия страхового полиса гражданин обращается в страховую медицинскую организацию, которая обязана подтвердить факт страхования и обеспечить застрахованного гражданина страховым полисом. Оплата лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) осуществляется после получения гражданином полиса по факту выставления медицинским учреждением ЛОФОМС счета на оплату оказанных услуг.
6.3. При увольнении застрахованных работающих граждан страхователь изымает выданные страховые полисы и возвращает их не позднее десяти дней после увольнения гражданина страховой медицинской организации.
При изменении постоянного места жительства застрахованные неработающие граждане возвращают полученный ранее страховой полис с последующим получением страхового полиса по новому месту жительства.
Действие страховых полисов прекращается в порядке, установленном действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования работающих граждан и договором обязательного медицинского страхования неработающих граждан.
6.4. В случае утраты страхового полиса гражданину по личному заявлению, поданному в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, выдается дубликат страхового полиса за дополнительную плату в размере 10 процентов минимального размера оплаты труда, установленного на дату извещения страховой медицинской организации об утрате страхового полиса.
Утраченный страховой полис считается недействительным, о чем страховая медицинская организация не позднее пяти дней после получения извещения об утрате страхового полиса сообщает заинтересованным медицинским учреждениям и ЛОФОМС.
6.5. Граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации и медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.