Во исполнение статьи 15 Федерального закона от 25 апреля 2002 г. N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 18, ст. 1720; 2007, N 49, ст. 6067; 2008, N 30, ст. 3616) и в соответствии с Положением о Министерстве финансов Российской Федерации, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 329 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 31, ст. 3258; N 49, ст. 4908; 2005, N 23, ст. 2270; N 52, ст. 5755; 2006, N 32, ст. 3569; N 47, ст. 4900; 2007, N 23, ст. 2801; N 45, ст. 5491; 2008, N 5, ст. 411; N 46, ст. 5337; 2009, N 3, ст. 378; N 6, ст. 738; N 8, ст. 973; N 11, ст. 1312), приказываю:
1. Установить прилагаемую форму заявления о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (Приложение N 1), форму страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (Приложение N 2), форму документа, содержащего сведения о страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования (Приложение N 3).
2. Приказ применять с даты вступления в силу изменений в Постановление Правительства Российской Федерации от 7 мая 2003 г. N 263 "Об утверждении Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 20, ст. 1897; 2006, N 36, ст. 3833; N 52, ст. 5593; 2007, N 26, 3193; 2008, N 9, ст. 862; N 14, ст. 1409) в части признания утратившими силу приложений N 1, 2, 4 к Правилам обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств.
Заместитель
Председателя Правительства
Российской Федерации -
Министр финансов
Российской Федерации
А.Л.КУДРИН
Приложение N 1
к Приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 01.07.2009 N 67н
___________________________________________________________________________
(наименование страховщика)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортных средств
1. Страхователь ___________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя,
отчество <*> гражданина)
______________________________________________ ____________________________
(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
_____________________________________________________ ________ ____________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес _____________ ________________________________________ ______________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
________________________________ ______________ ______ ________ ___________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Телефон ___________________________________________________________________
Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с
Федеральным законом "Об обязательном страховании гражданской
ответственности владельцев транспортных средств" на срок действия с "__"
_________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.
2. Транспортное средство
Собственник _______________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество <*> гражданина)
________________________________________ __________________________________
(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
__________________________________________________ _________ ______________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес __________ ____________________________________________ _____________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
______________________________ _______________ ______ ________ ____________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Марка, модель, категория транспортного средства ___________________________
Идентификационный номер транспортного средства ____________________________
Год изготовления транспортного средства ___________________________________
Мощность двигателя транспортного средства _______________ _________________
(кВт) (л.с.)
Разрешенная максимальная масса, кг ________________________________________
(для грузовых транспортных средств)
Количество пассажирских мест ______________________________________________
(для автобусов, троллейбусов и трамваев)
Шасси (рама) N __________________ Кузов (прицеп) N ________________________
Документ о регистрации транспортного средства _____________________________
(паспорт транспортного
___________________________________________________________________________
средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, технический
паспорт, технический талон или аналогичный документ)
_____________ ___________ ________________
(серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак ______________________________________
Транспортное средство сдается/не сдается в прокат, аренду (нужное
подчеркнуть)
Цель использования транспортного средства (нужное подчеркнуть):
1) личная
2) учебная езда
3) такси
4) дорожные и специальные транспортные средства
5) прочее
Класс, зависящий от наличия страховых выплат, присвоенный собственнику
транспортного средства ____________________________________________________
Количество страховых случаев по предыдущему договору обязательного
страхования владельцев данного транспортного средства _____________________
(указывается в случае, если договором обязательного страхования не
предусмотрено условие о том, что к управлению транспортным средством
допущены только указанные страхователем водители)
3. К управлению ТС допущены:
+-------+
любые водители (без ограничений) ¦ ¦
+-------+
только следующие водители ¦ ¦
+-------+
+---+--------+--------+---+-------------+----+-----------------+----------+
¦ N ¦Фамилия,¦ Дата ¦Пол¦Водительское ¦Стаж¦ Количество ¦ Класс, ¦
¦п/п¦ имя, ¦рождения¦ ¦удостоверение¦ ¦страховых случаев¦зависящий ¦
¦ ¦отчество¦ ¦ ¦ (серия, ¦ ¦ в течение срока ¦от наличия¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ номер) ¦ ¦ действия ¦страховых ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ предыдущего ¦ выплат ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ договора ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ обязательного ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ страхования ¦ ¦
+---+--------+--------+---+-------------+----+-----------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+---+-------------+----+-----------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+---+-------------+----+-----------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+---+-------------+----+-----------------+----------+
4. Транспортное средство будет использоваться
с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г.
с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г.
с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г.
Предыдущий договор обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств в отношении указанного
транспортного средства _____________ _____________ _______________________,
(серия) (номер)
страховщик ____________________.
5. Иные сведения __________________________________________________________
Правила обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств получил.
Страховой полис ____________ ________________ получил.
(серия) (номер)
Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и
2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.
Страхователь ____________________ (_____________________________)
(подпись) (ф.и.о.)
"__" _________________ 20__ г.
(дата заполнения заявления)
6. Страховая премия
+-------+-----------------------------------------------------------+-----+
¦Базовая¦ Коэффициент ¦Итого¦
¦ставка +---------+--------+-----+--------+------+-------+----------+ ¦
¦ ¦террито- ¦наличия ¦воз- ¦сезон- ¦крат- ¦мощнос-¦применяе- ¦ ¦
¦ ¦рии пре- ¦или от- ¦раста¦ного ис-¦ко- ¦ти дви-¦мый при ¦ ¦
¦ ¦имущест- ¦сутствия¦и ¦пользо- ¦сроч- ¦гателя ¦грубых ¦ ¦
¦ ¦венного ¦страхо- ¦стажа¦вания ¦ного ¦легко- ¦нарушениях¦ ¦
¦ ¦исполь- ¦вых вы- ¦води-¦транс- ¦стра- ¦вого ¦условий ¦ ¦
¦ ¦зования ¦плат ¦телей¦портного¦хова- ¦автомо-¦страхова- ¦ ¦
¦ ¦транс- ¦ ¦ ¦средства¦ния ¦биля ¦ния ¦ ¦
¦ ¦портного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦средства ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+---------+--------+-----+--------+------+-------+----------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+---------+--------+-----+--------+------+-------+----------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+---------+--------+-----+--------+------+-------+----------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+---------+--------+-----+--------+------+-------+----------+-----+
7. Особые отметки _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Страховщик/представитель страховщика _______________ (____________________)
(подпись) (ф.и.о.)
"__" _________________ 20__ г.
(дата заполнения заявления)
--------------------------------
<*> Отчество указывается при наличии.
Приложение N 2
к Приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 01.07.2009 N 67н
___________________________________________________________________________
(наименование страховщика)
СТРАХОВОЙ ПОЛИС серия _____ N __________
обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств
Срок действия договора с __ ч. __ мин. "__" ________ 20__ г.
по 23 ч. 59 мин. 59 сек. "__" ________ 20__ г.
Страхование распространяется на страховые случаи, произошедшие в период
использования транспортного средства в течение срока действия договора с
_________ 20__ г. по ________ 20__ г., с _______ 20__ г. по ________ 20__
г., с _________ 20__ г. по ________ 20__ г.
1. Страхователь ___________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя,
отчество <*> гражданина)
Собственник транспортного средства ________________________________________
(полное наименование юридического лица
___________________________________________________________________________
или фамилия, имя, отчество гражданина)
2. Транспортное средство
Марка, модель транспортного средства ______________________________________
Идентификационный номер транспортного средства ____________________________
Паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного
средства, технический паспорт, технический талон (либо аналогичный
документ): ________________________________________________________________
(вид документа, серия, номер)
Государственный регистрационный знак транспортного средства _______________
3. Договор заключен в отношении:
+-----------+
неограниченного количества лиц, допущенных к управлению ¦ ¦
транспортным средством ¦ ¦
+-----------+
лиц, допущенных к управлению транспортным средством ¦ ¦
+-----------+
----+------------------------------------------+---------------------------
N ¦Лица, допущенные к управлению транспортным¦Водительское удостоверение
п/п¦ средством (фамилия, имя, отчество <*>) ¦ (серия, номер)
----+------------------------------------------+---------------------------
¦ ¦
----+------------------------------------------+---------------------------
¦ ¦
----+------------------------------------------+---------------------------
¦ ¦
----+------------------------------------------+---------------------------
4. Страховая сумма, в пределах которой страховщик при наступлении
каждого страхового случая (независимо от количества страховых случаев в
течение срока действия договора обязательного страхования) обязуется
возместить потерпевшим причиненный вред, составляет:
в части возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью каждого
потерпевшего, - не более 160 тыс. рублей;
в части возмещения вреда, причиненного имуществу нескольких
потерпевших, - не более 160 тыс. рублей;
в части возмещения вреда, причиненного имуществу одного потерпевшего, -
не более 120 тыс. рублей.
5. Страховой случай - наступление гражданской ответственности владельца
транспортного средства за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу
потерпевших при использовании транспортного средства, влекущее за собой в
соответствии с договором обязательного страхования обязанность страховщика
осуществить страховую выплату.
6. Страховой полис действует на территории Российской Федерации.
7. Страховая премия ______ рублей.
8. Особые отметки _________________________________________________________
Дата заключения договора "__" _________ 20__ г.
Страхователю выданы Правила обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств, перечень представителей
страховщика в субъектах Российской Федерации согласно приложению и 2 бланка
извещения о дорожно-транспортном происшествии.
Страхователь: Страховщик/представитель страховщика:
_________________ __________ (________________________)
(подпись) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
"__" __________________ 20__ г.
(дата выдачи полиса)
Оборотная сторона страхового полиса обязательного страхования
гражданской ответственности владельца транспортного средства
Особые отметки (продолжение): _____________________________________________
___________________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Отчество указывается при наличии.
Приложение
к страховому полису
обязательного страхования
гражданской ответственности
владельца транспортного средства
___________________________________________________________________________
(наименование страховщика, его почтовый адрес, средства
связи и время работы)
Представители страховщика в субъектах Российской Федерации
----------------------+---------------+-------------+--------+-------------
Наименование субъекта¦Почтовый адрес,¦Наименование ¦Средства¦Время работы
Российской Федерации ¦местонахождение¦представителя¦ связи ¦
----------------------+---------------+-------------+--------+-------------
¦ ¦ ¦ ¦
----------------------+---------------+-------------+--------+-------------
¦ ¦ ¦ ¦
----------------------+---------------+-------------+--------+-------------
¦ ¦ ¦ ¦
----------------------+---------------+-------------+--------+-------------
¦ ¦ ¦ ¦
----------------------+---------------+-------------+--------+-------------
Приложение N 3
к Приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 01.07.2009 N 67н
___________________________________________________________________________
(наименование страховщика, его почтовый адрес и средства связи)
СВЕДЕНИЯ
об обязательном страховании
гражданской ответственности владельцев транспортных
средств по договору обязательного страхования
_________ ________________
(серия) (номер)
1. Страхователь ___________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя,
отчество <*> гражданина)
___________________________________ _______________________________________
(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
_____________________________________________________ _______ _____________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес _____________ ____________________________________________ __________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
____________________________ ________________ ______ _________ ____________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
2. Транспортное средство
Собственник _______________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество <*> гражданина)
______________________________________ ____________________________________
(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
____________________________________________________ ________ _____________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес ____________ _________________________________________ ______________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
_______________________________ ______________ ______ _________ ___________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Марка, модель транспортного средства ______________________________________
Идентификационный номер транспортного средства ____________________________
Год изготовления __________________________________________________________
Документ о регистрации транспортного средства _____________________________
(паспорт транспортного
___________________________________________________________________________
средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, технический
паспорт, технический талон или аналогичный документ)
___________ ___________ _______________
(серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак ______________________________________
3. Сведения о страховых случаях и страховых выплатах:
а) о владельцах транспортного средства
+-----+--------+--------+-----+------+-------------------+---------------+---------+
¦Срок ¦Срок, в ¦Ф.И.О. ¦Дата ¦Води- ¦ Количество и ¦ Страховые ¦Класс, ¦
¦стра-¦течение ¦владель-¦рож- ¦тельс-¦ характер страховых¦ выплаты ¦зависящий¦
¦хова-¦которого¦цев, до-¦дения¦кое ¦ случаев ¦ ¦от нали- ¦
¦ния ¦владелец¦пущенных¦ ¦удос- +------------+------+-----+---------+чия стра-¦
¦ ¦допущен ¦к управ-¦ ¦тове- ¦урегулиро- ¦нахо- ¦осу- ¦пред- ¦ховых вы-¦
¦ ¦к управ-¦лению ¦ ¦рение ¦ванных ¦дящих-¦щест-¦стоящие ¦плат на ¦
¦ ¦лению ¦транс- ¦ ¦ +-----+------+ся на ¦влен-¦(заявлен-¦дату зак-¦
¦ ¦транс- ¦портным ¦ ¦ ¦ущерб¦ущерб ¦рас- ¦ные ¦ные, но ¦лючения ¦
¦ ¦портным ¦средст- ¦ ¦ ¦иму- ¦жизни ¦смот- ¦ ¦не опла- ¦договора ¦
¦ ¦средст- ¦вом ¦ ¦ ¦щест-¦и здо-¦рении ¦ ¦ченные) ¦ ¦
¦ ¦вом ¦ ¦ ¦ ¦ву ¦ровью ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+--------+--------+-----+------+-----+------+------+-----+---------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+-----+--------+--------+-----+------+-----+------+------+-----+---------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+--------+--------+-----+------+-----+------+------+-----+---------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+--------+--------+-----+------+-----+------+------+-----+---------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+--------+--------+-----+------+-----+------+------+-----+---------+---------+
б) о транспортном средстве
+-------+--------------------------+---------------------+----------------+
¦Срок ¦ Количество и характер ¦ Страховые выплаты ¦Класс, зависящий¦
¦страхо-¦ страховых случаев ¦ ¦ от наличия ¦
¦вания +-----------------+--------+--------+------------+страховых выплат¦
¦ ¦ урегулированных ¦находя- ¦осущест-¦ предстоящие¦ ¦
¦ +--------+--------+щихся на¦вленные ¦(заявленные,¦ ¦
¦ ¦ущерб ¦ ущерб ¦рассмот-¦ ¦ но не ¦ ¦
¦ ¦имущест-¦жизни и ¦рении ¦ ¦ оплаченные)¦ ¦
¦ ¦ву ¦здоровью¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+--------+--------+--------+------------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+-------+--------+--------+--------+--------+------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+--------+--------+--------+------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+--------+--------+--------+------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+--------+--------+--------+------------+----------------+
Страховщик ______________ (___________________________)
(подпись) (ф.и.о.)
"__" _____________ 20__ г.
(дата составления)
М.П. "__" _____________ 20__ г.
(дата выдачи)
--------------------------------
<*> Отчество указывается при наличии.
Читайте подробнее: Представлены новые формы документов по ОСАГО